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                  醫保須知

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                  城鄉居民宣傳資料

                  2020/07/08| 發布者: admin| 查看: 49

                  摘要: 城鄉居民宣傳資料一、城鄉居民大病保險服務指南桂林市城鄉居民大病保險業務由中國人壽保險股份有限公司桂林分公司承辦,為方便參保群眾辦理大病理賠業務,現將桂林市城鄉居民大病保險政策簡介如下:1.哪些人可以參加...

                  城鄉居民宣傳資料

                  一、城鄉居民大病保險服務指南

                  桂林市城鄉居民大病保險業務由中國人壽保險股份有限公司桂林分公司承辦,為方便參保群眾辦理大病理賠業務,現將桂林市城鄉居民大病保險政策簡介如下:

                  1.哪些人可以參加桂林市城鄉居民大病保險,保費如何繳納?

                  桂林市城鄉居民大病保險的參保對象及籌資方式為:已參加桂林市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“基本醫?!保?/span>并繳納了當年度保費的城鄉居民人員(含在校學生);大病保險保費來源于城鄉居民醫?;?,由醫保部門的經辦機構依據當年參保人數,按統籌標準從城鄉居民醫?;鹬兄С?,個人不需另行繳費。

                  2.大病保險保障時間是什么?

                  已參保的城鄉居民的大病保險保障期限為202011日零時起至20201231日二十四時止。

                  3.大病保險補償待遇是怎樣的?

                  城鄉居民基本醫保補償后其年內個人負擔的合規醫療費用(不含基本醫療起付線)累計超出大病保險起付線12000元以上部分,納入大病保險補償范圍,按賠付比例和超額累進制計算大病保險補償

                  金額,具體賠付比例如下:大病保險起付線以上0-4 萬元(含4萬元)報銷60%; 4-6萬元(含6萬元)報銷70%; 6萬元以上報銷80%; 最高補償金額無上限。

                  建檔立卡貧困人員經基本醫保補償后其年內個人負擔的合規醫療費用(不含基本醫療起付線)累計超出大病保險起付線3000元以上部分,納入大病保險補償范圍,按賠付比例和超額累進制計算大病保

                  險補償金額,具體賠付比例如下:大病保險起付線以上0-4萬元(含4萬元)報銷70%; 4-6萬元(含6萬元)報銷80%; 6萬元以上報銷90%; 最高補償金額無上限。轉市外治療請參照本指南第六點。

                  4.大病保險起付線標準如何計算?

                  1)、單次住院合規的個人自付費用超過大病

                  保險起付線標準的,承辦商業保險機構及時給予

                  大病保險費用的補償;

                  2)、單次住院合規的個人自付費用未超過大病保險起付線,但年內經多次住院且累計超過大病保險起付線標準的,承辦商業保險機構在結算年度末按有關政策規定給予一次性補償。

                  注意:大病保險起付線不含基本醫療起付標準以下個人自付部分。

                  5.哪些費用大病保險不能報銷?

                  大病保險不能報銷的費用,執行自治區衛生計生委、人力資源社會保障廳印發的《廣西城鄉居民大病保險不予支付項目》文件規定。

                  如因病情原因需轉外就醫治療,轉外就醫的條件是什么?大病保險轉外就醫報銷規則怎樣?被保險人需轉外市治療的,按轉外就醫管理辦法經社保部門批準并辦理轉院手續后享受大病保險待遇。其中:轉自治區內治療的,賠付比例與市內就診待遇相同、按第三點執行;轉自治區外治療的,超出大病保險起付線部分合規醫療費用

                  賠付比例統一為60%.

                  6.未參加城鄉居民基本醫療保險的能否享受大病保險報銷?

                  因大病保險的籌資與城鄉居民基本醫?;I資同步,若沒有及時參加城鄉居民基本醫療保險,則也無法享受大病保險報銷待遇。

                  7.什么是個人負擔的合規醫療費用?

                  大病保險所稱的個人負擔的合規醫療費用,是指被保險人因住院和門診大病發生的醫療費用,扣除基本醫保補償金額和不予支付項目費用后的金額。

                  8.跨年度住院時,大病保險如何報銷?

                  參保人跨年度住院的,以年度結算為準,其發生醫療費用全部計入發票所在保險年度的大病保險賠付范圍,以結算發票為依據。

                  9.申請大病保險報銷需要準備哪些材料

                  1)、城鄉居民基本醫療保險醫療證原件及復印件

                  2)、有效身份證原件及復印件(身份證或戶口本)

                  3)、疾病診斷證明書、入院記錄、出院小結(出院記錄)

                  4)、門診病歷、門診清單、門診發票(特慢病需提供)

                   5)、住院發票原件或蓋有鮮章的復印件、城鄉居民基本醫療保險結算憑證原件及蓋有鮮章的復印件、住院費用清單

                  6)、銀行賬戶信息(銀行卡/存折復印件)

                  7)、轉外就醫審批文件(轉外就醫需提供)

                  8)、扶貧手冊原件及復印件(申請建檔立卡貧困參保人員待遇需提供)

                  9)、申請人、領款人身份信息證件及參保人關系證明;由委托人(被保險人本人)和受托人(申請人、領款人)簽名的授權委托書;現

                  場電話致電本人,確認本次申請本人知曉(非本人申請/非本人賬戶申請保險金需提供)

                  10、如被保險人身故:需提供本人及所有第一順序繼承人的身份證復印件及關系證明,身故受益金權益轉讓聲明書(所有受益人簽字

                  授權委托)

                  注釋:轉外就醫審批文件的形式以當地社保經辦機構規定為準。

                  11.如果參保人屬于醫療救助對象,如何辦理大病保險?

                  醫療救助對象首先持申請大病保險所需材料報銷大病費用后,再持相關結算證明到相關機構申請救助。

                  12如需了解桂林市城鄉居民大保險相關信息,可以通過哪些渠道得

                  1)、桂林大病保險服務熱線:0773-8991052

                  2)、現場咨詢服務:參保人員可以直接到桂林市各區縣城鄉居民大病報銷網點咨詢中國人壽保險股份有限公司桂林分公司大病服務人員。

                  溫馨提示:本服務指南僅針對2020年度參保人員。

                  桂林市各區縣大病保險合署辦公服務網點信息

                  臨桂區社保局(臨桂區西城南路5號)0773-5590621

                  陽朔縣政務中心(老汽車北站旁)0773-8885033

                  靈川支公司(靈川縣靈川鎮靈南路一街3號)0773-6819577 

                  全州縣桂黃北路139號(原人事局)0773-4823393 

                  興安縣醫保局(興安縣湘江路53號)0773-6228553

                  永??h醫保局(永??h永福鎮東濱路洲坪街1號)0773-8551035 

                  灌陽縣社保局(灌陽縣江東新區灌陽縣人社局) 0773-4211977 

                  龍勝縣政務中心(龍勝鎮體育路5號)0773-7515901 

                  資源縣政務服務中心3 0773-4312913 

                  平樂縣社會保險事業局(平樂縣平樂鎮正北街108號)0773-7881990 

                  荔浦市人力資源社會保障局旁中國社會保險(市政路8號)0773-7211851

                  恭城縣社保局(恭城縣迎賓路27號)0773-8220599

                  桂林市社會保險事業局(秀峰區依仁路24號)0773-8991052

                  二、門診特殊慢性病居民醫保特慢病31桂林市基本醫療保險門診特殊慢性病審表

                   

                  基本

                  信息

                    

                   

                  性別

                   

                  醫保類型

                  居民/職工基本醫保

                  參保地

                   

                  身份證號

                   

                  居住地址

                   

                  聯系電話

                   

                  擬申請門診特殊慢性病

                  1

                  冠心病

                   

                  20

                  風濕性心臟病

                   

                  2

                  糖尿病

                   

                  21

                  肺心病

                   

                  3

                  甲亢

                   

                  22

                  強直性脊柱炎

                   

                  4

                  慢性肝炎治療鞏固期

                   

                  23

                  甲狀腺功能減退癥

                   

                  5

                  慢性阻塞性肺疾病

                   

                  24

                  重型和中間型地中海貧血

                   

                  6

                  銀屑病

                   

                  25

                  血友病

                   

                  7

                  嚴重精神障礙

                   

                  26

                  慢性腎功能不全

                   

                  8

                  類風濕性關節炎

                   

                  27

                  慢性腎功能不全-腎透析

                   

                  9

                  腦血管疾病后遺癥期

                   

                  28

                  各種惡性腫瘤

                   

                  10

                  系統性紅斑狼瘡

                   

                  29

                  器官等移植后抗排斥免疫調節劑治療

                   

                  11

                  帕金森氏綜合癥

                   

                  居民基本醫保專用部分

                  12

                  慢性充血性心衰

                   

                  30

                  高血壓?。ǜ呶=M)

                   

                  13

                  肝硬化

                   

                  31

                  高血壓?。ǚ歉呶=M)

                   

                  14

                  結核病活動期

                   

                  職工基本醫保專用部分

                  15

                  再生障礙性貧血

                   

                  32

                  高血壓?。ㄖ懈呶=M)

                   

                  16

                  腎病綜合癥

                   

                  33

                  血管支架植入術后治療(限15個月)

                   

                  ??????????

                  1、          定點:三家醫院:一級(含社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院)、

                  二級、三級,一年一定,中途不予變更。門診特殊慢性病中的傳染病或嚴重精神障礙除選定以上定點醫療機構外,還可選擇1家??漆t療機構作為門診特殊慢性病醫療服務定點。

                  2、報銷比例:

                  門診特殊慢性病基本醫療保險醫療費分擔支付表

                  定點醫療機構級別

                  基金支付

                  個人負擔

                  一級及以下

                  85%

                  15%

                  二級

                  70%

                  30%

                  市三級

                  55%

                  45%

                  自治區三級

                  50%

                  50%

                   

                   

                   

                   

                   

                   

                   

                  門診特殊慢性病患者在定點醫療機構治療使用基本醫療保險《藥品目錄》和《醫療服務項目》中的乙、丙類醫藥的,分別先由個人自付15%、30%后,再按基本醫療保險規定支付。對國家和自治區價格主管部門規定可單獨收費的醫用材料(含體內置放材料)實行價格分類管理,200元以下(含200元)為甲類醫用材料;200元以上、500元以下(含500元)為乙類醫用材料;500元以上為丙類醫用材料。

                  (七)對建檔立卡貧困人口參保人員治療門診特殊慢性病的,在門診特殊慢性病基本醫療保險醫療費分擔支付表的基礎上提高報銷比例5%。建檔立卡病人兜底只出20%

                  3、慢性腎功能不全的腎透析、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調節劑治療、重型和中間型地中海貧血、血友病的門診特殊慢性病報銷比例按下表執行。

                  定點醫療機構級別

                  基金支付

                  個人負擔

                  一級及以下

                  90%

                  10%

                  二級

                  85%

                  15%

                  市三級

                  80%

                  20%

                  自治區三級

                  75%

                  25%

                    ()慢性腎功能不全的腎透析、各種惡性腫瘤,器官移植后抗排斥免疫調節劑治療,重型和中間型地中海貧血、血友病季度支付限額按下表執行。

                  25

                  重型和中間型地中海貧血

                  7500

                  26

                  血友病

                  7500

                  28

                  慢性腎功能不全一腎透析

                  16250

                  29

                  各種惡性腫瘤

                  7500

                  30

                  等移植后抗排斥免疫調節劑治療

                  7500

                   

                  三、關于未辦理異地備案人員異地住院醫療費用

                  1異地住院報銷比例。參保人員在統籌地區外自治區內、自治區外住院治療的,符合基本醫療保險支付范圍的醫療費按以下辦法報銷:

                      1.參保人員經社會保險經辦機構同意轉院住院治療的,在參保地住院治療報銷比例的基礎上,基金報銷比例分別降低5%、 10%;未經同意轉院的,基金報銷比例分別降低15%、20%。

                      2.長期(3個月以上)跨統籌地區異地居住,經參保地社會保險經辦機構辦理就醫備案住院的,按參保地住院治療報銷比例執行;未經備案的,基金報銷比例分別降低15%、20%。

                      3.短期(3個月以內)跨統籌地區外出探親、旅游等因急病住院的,在入院治療5個工作日內向社會保險經辦機構辦理備案手續的,按參保地住院治療報銷比例執行;逾期或未備案的,基金報銷比例分別降低15%、20%。

                  4.201871日起,實行全區未備案人員自治區內異地就醫住院醫療費用直接結算。未經社會保險經辦機構備案人員,統籌地區外自治區內住院的,在參保地住院治療報銷比例的基礎上,基金報銷比例降低15%.

                  四、城鄉居民繳費時間及享受待遇時間。

                      (一)連續參保繳費。城鄉居民應當在每年的9月1日至12月31日繳納新年度基本醫療保險費,享受新年度的基本醫療保險待遇。部分城鄉居民按時繳費有困難的,可以延遲至新年度的2月底,足額繳費后享受新年度的基本醫療保險待遇。

                      (二)初次參保繳費。初次參保的人員,在每年9月1日至12月31日繳納新年度基本醫療保險費的,享受新年度的基本醫療保險待遇;在當年1月1日至6月30日繳納當年基本醫療保險費的,從足額繳納基本醫療保險費后的次月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇。

                      (三)中斷參保繳費。中斷繳費1年以上續保的人員,從足額繳納當年基本醫療保險費后,從第3個月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇。

                      (四)逾期參保繳費。城鄉居民逾期繳費的,足額繳納當年基本醫療保險費后,從次月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇。

                      (五)新生兒繳費。新生兒在出生后3個月內參保繳費的,從出生之日起開始享受基本醫療保險待遇。新生兒在出生后3個月以上參保繳費的,從次月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇。

                   

                  五、醫保個人賬戶共濟流程

                   

                   

                   

                   

                   

                   

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